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? 家庭狀況說明書（範本） 一、基本資料 聲請人（家屬）：（你的姓名） 與受羈押人關係：母子 受羈押人姓名：（你媽媽姓名） ⸻ 二、家庭現況說明 本人為受羈押人之子，目前家庭主要成員為（簡單列，例如：你、妹妹等）。 母親平時為家中主要（經濟來源／照顧者），負責家庭生活支出與照顧。 自母親遭收押禁見後，家庭已明顯陷入困難，包括： • 經濟來源不穩／中斷 • 家庭照顧功能失衡 • 本人心理與生活狀況受到嚴重影響 ⸻ 三、本人健康狀況（重點） 本人長期患有憂鬱症，並已有就醫紀錄，目前狀況如下： • 持續於醫療院所就診（如有可寫名稱） • 有服用相關藥物（如抗憂鬱藥、安眠藥） • 情緒狀況不穩，需家人陪伴與支持 母親平時為本人主要情緒支持來源，在其遭收押後，本人狀況明顯惡化， 已影響日常生活與身心穩定。 （?這段可以再依你實際情況，我可以幫你改更貼切） ⸻ 四、對受羈押人之依賴性 母親不僅為家庭重要支柱，亦為本人在心理與生活上的依靠。 若其長期無法返家，恐對本人健康及家庭造成持續且難以承受之影響。 ⸻ 五、請求事項 懇請法院審酌本案除法律因素外，亦考量家庭特殊情況與人道因素， 給予受羈押人適當之處置（如具保停止羈押）， 使其得以返家協助家庭維持基本運作。 ⸻ 此致 （地方法院名稱） 中華民國　　年　　月　　日 聲請人：（你的名字）

有, 2026/4月25

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