桃園市龜山區袁〇姐委託:長照居家服務需求
桃園市 龜山區 
服務開始時間：時間可討論 
服務頻率：每天一次 
長照需要等級：第4至6級（中度失能） 需要居家長照服務的對象為？
失能或失智者
需要照顧的對象性別為？
男性
需要照顧的對象年齡為？
65 歲以下
服務對象目前的長照需要等級為？
第4至6級（中度失能）
需要照顧的對象目前的行動能力狀況為？
長時間臥床
需照顧的對象是否有以下特殊狀況或疾病？
失智症
需要哪些身體與日常生活照顧服務？
協助日常盥洗、更衣
協助如廁、換尿布或排泄照顧
協助進食或管灌餵食
協助翻身、移位或肢體關節活動
餐食準備（備餐/加熱/代購等方式）
家務協助（簡易清潔、洗衣整理等）
陪同外出（散步、就醫、復健等）
安全看視或定時巡視
協助如廁、換尿布或排泄照顧
協助進食或管灌餵食
協助翻身、移位或肢體關節活動
餐食準備（備餐/加熱/代購等方式）
家務協助（簡易清潔、洗衣整理等）
陪同外出（散步、就醫、復健等）
安全看視或定時巡視
希望居服員到府服務的頻率？
每天一次
服務地點與居住環境為何？
有電梯的公寓或大樓
家中是否有寵物？
沒有養寵物
您是否有指定的居服員性別？
性別不限
您是否指定居服員需具備特定的專業證照或特殊訓練認證？
沒有特別指定
您目前是否有申請政府「長照 2.0」補助？
不確定是否符合資格
您何時開始需要長照居家服務？
時間可討論
還有什麼需要注意的地方嗎？
沒有
您需要服務的地區為何？
桃園市,龜山區
